病例：手术联合术前帕尼单抗单药治疗局部晚期乙状结肠癌合并腹腔脓肿

Vectibix/帕尼单抗 中文说明书

局部晚期结肠癌的金标准治疗是根治性手术，然后进行辅助化疗，尽管这种方法存在严重问题，例如高复发率和偶尔不必要的过度手术。新辅助化疗可能是克服这些问题的一种有前途的策略。本研究报告了一例无复发患者，该患者在局部晚期乙状结肠癌术前化疗后接受了根治性切除术，没有出现明显的器官功能障碍。肿瘤与大型腹腔内脓肿共存，患者首次就诊时非常虚弱。我们进行了经皮引流，然后进行术前帕尼单抗单药治疗，取得了良好的效果。

一名 78 岁虚弱女性因发热和腹痛被紧急转入我院。诊断为局部晚期乙状结肠癌 IIIC 期（T4bN2aM0），伴有大型腹腔内脓肿。考虑到肿瘤进展和患者虚弱，立即进行根治性手术是不合适的。我们进行了经皮引流和结肠造口术，随后进行了七轮术前帕尼单抗单药治疗，没有出现重大不良事件。经过这些治疗，炎症得到良好控制，肿瘤明显缩小。此外，患者从虚弱中恢复良好；因此，可以进行根治性乙状结肠切除术联合左卵巢切除术和造口关闭术，没有任何术后并发症。终病理学发现为 T3N0M0，IIA 期疾病。根治性手术后 21 个月，患者无复发，无重大器官功能障碍。

结论

腹腔脓肿的治疗和根据患者体质而量身定制的术前化疗可能是该患者病情进展顺利的关键因素。尽管经皮穿刺引流治疗腹腔脓肿相关恶性肿瘤的可行性以及术前使用帕尼单抗治疗局部晚期结肠癌的可行性仍需进一步研究，但本研究结果可为老龄化社会中类似病例的治疗提供参考。

背景

对于未发生远处转移的局部晚期结肠癌 (LACC)，金标准治疗是根治性手术，包括邻近器官联合切除，然后进行辅助化疗 (ACT)。然而，该策略的肿瘤学和功能结果并不令人满意。据报道，该手术后的复发率很高 (15–43%) ，并且这种方法有时可能会导致不必要的多内脏损失，以维持过于安全的切除边缘，特别是当肿瘤并发炎症时，这是另一个严重的问题。

鉴于这些担忧，LACC 的新辅助化疗 (NAC) 近成为一种有前途的新策略。本研究报告了一例无复发患者，该患者在局部晚期乙状结肠癌术前化疗后接受了根治性切除术，没有出现明显的器官功能障碍。肿瘤与巨大的腹腔内脓肿共存，患者 78 岁，初诊时身体十分虚弱。考虑到患者身体虚弱，我们进行了经皮引流，随后进行了术前帕尼单抗 (Pmab) 单药治疗，结果良好。

病例介绍

一名 78 岁女性因发热、腹痛紧急转入我院。患者全身不适，几乎无法活动。她的病史包括因子宫肌瘤而接受全子宫切除术。她的体温为 37.6 ℃，白细胞计数为 16,700 个/µL，C 反应蛋白水平为 19.33 mg/dL。计算机断层扫描 (CT) 显示乙状结肠癌，腹腔内巨大脓肿，直径约 13 cm（ 1）。患者未观察到憩室。虽然穿孔的具体位置不明，但穿孔似乎位于肿瘤内的微观水平，主要影响肠系膜和/或腹膜后侧，这表明可能避免了弥漫性腹膜炎。因此，我们在肠道休息和抗生素治疗之外进行了紧急经皮引流。一周内炎症得到良好控制。对引流液的细胞学分析显示有炎症，但无明显恶性肿瘤。

 首次就诊时进行的 CT 检查。怀疑为乙状结肠癌（箭头），伴有较大的腹腔内脓肿（箭头）

结肠镜检查显示乙状结肠环状晚期癌症，活检显示管状腺癌（2a）。RAS 和 BRAF 检测均显示野生型，肿瘤标志物检测结果为阴性。随访 CT 复查显示肿瘤较大，可能侵犯邻近器官（如膀胱、回肠和卵巢），区域淋巴结肿大（2b-d）。虽然未怀疑有远处转移，但诊断为 LACC，根据第 8 届国际抗癌联盟分类为 IIIC 期（T4bN2aM0）。肿瘤并发炎症，包括残留脓肿。患者还出现胸腔积液，主要由于营养不良，血清白蛋白水平低于 2 g/dL，淋巴细胞计数为 835 个细胞/µL，总胆固醇水平为 160 mg/dL。从局部肿瘤进展和患者虚弱的角度来看，立即进行包括多内脏切除术在内的治愈性手术是不合适的；因此，我们决定先进行术前化疗。

经皮引流术后结肠镜检查及再次评估CT。结肠镜检查显示乙状结肠环状晚期癌症（a）。CT显示肿瘤体积较大可能侵犯邻近器官（箭头），引流管残留脓肿（箭头）（b）。肿瘤（箭头）与膀胱（箭头）之间的脂肪层消失（c）。还观察到区域淋巴结肿大（箭头）（d）

我们在右侧横结肠实施了腹腔镜结肠造口术并开始化疗。为这名虚弱的患者选择了 Pmab 单药治疗（每 2 周第 1 天静脉注射 6 mg/kg），并完成了 7 个周期，没有发生重大不良事件。化疗后，结肠镜检查显示肿瘤缩小且变平（3a）。CT 扫描显示肿瘤和肿大的区域淋巴结也显著缩小。虽然左卵巢受累的可能性仍然存在，但不再怀疑膀胱和回肠受侵（3b-d）。进行磁共振成像和膀胱镜检查，结果显示膀胱受侵为阴性（3e）。根据实体肿瘤指南中的疗效评价标准，放射学评估显示部分缓解。值得注意的是，之前观察到的腹腔内脓肿和胸腔积液消失，患者的虚弱状态（包括营养状况）得到改善，血清白蛋白水平上升至约3g/dL，淋巴细胞计数上升至1750个/µL，总胆固醇水平上升至284mg/dL。因此，我们决定实施根治性手术。

术前化疗后检查。结肠镜检查肿瘤缩小、变平（a）。CT检查肿瘤也明显缩小（箭头），但仍有可能侵犯左侧卵巢（箭头）（b）。可见肿瘤（箭头）与膀胱（箭头）之间的脂肪层（箭头）（c）。肿大区域淋巴结消失（与 2d同一切片层面（d）。磁共振成像也显示膀胱侵犯为阴性：肿瘤（箭头）与膀胱（箭头）之间的脂肪层保留（e）

实施了根治性开放性乙状结肠切除术和区域淋巴结清扫术（下肠系膜动脉高位结扎）、左卵巢联合切除术和造口关闭术（4a）。值得注意的是，手术发现脓肿已完全消失。手术时间为 264 分钟，估计失血量为 130 毫升，无需输血。术后过程顺利。终病理发现为高分化和中分化管状腺癌，T3N0M0，IIA 期，已实现完全切除，切除边缘充足。虽然放射学反应显著，但病理评估仅显示微小肿瘤消退（4b、c）。患者 ACT 治疗，口服氟嘧啶 6 个月，治疗完成无重大不良事件。根治性手术后 21 个月，患者无复发，无重大器官功能障碍。

根治性手术标本。实施根治性乙状结肠切除术和左卵巢联合切除术：肿瘤（箭头）和左卵巢（箭头）（a）。终病理发现为 T3：固有肌层消失，肿瘤侵袭（箭头），但外部保留了正常的浆膜下层（箭头）（苏木精和伊红，× 20）（b）。组织学类型为高分化和中分化管状腺癌，尽管放射学反应显著，但病理肿瘤消退被判定为小（苏木精和伊红，× 100）（c）

讨论

本研究介绍了一例成功治愈性切除的病例，该病例为年老体弱的局部晚期乙状结肠癌患者，患者腹腔内有巨大脓肿，经皮引流后进行术前 Pmab 单药治疗。以下段落描述了该病例治疗的两个重要方面。

个重要方面是初次就诊时腹腔内脓肿的处理。虽然偶尔也有结直肠癌合并腹腔内脓肿的报道，但其处理很复杂。虽然完全切除（包括全脓肿切除）是结直肠癌手术的主要原则，但在某些情况下可能无法实现。严重的炎症使准确识别切除线变得困难，而脆弱的脓肿壁很容易破裂。脓肿中的脓液可能含有来自肿瘤微穿孔的癌细胞；因此，脓肿破裂和脓液无法控制地扩散到腹部可能导致早期和/或严重的腹膜播散复发。此外，虽然开放式 Hartmann 手术通常在这种困难和有污染的情况下进行，但 Hartmann 手术后的造口闭合率较低（20-30%），这意味着造口往往会成为性的。这些不良的肿瘤学和功能结果令人严重担忧。

从这个角度来看，对于这些患者，控制炎症后再进行手术可能比立即进行手术更为合适。没有炎症使这种情况更容易控制。尽管在先前脓肿区域中完全切除微观层面的癌细胞有时可能非常困难，但切除的完整性可能比在严重炎症下立即进行无法控制的手术要好得多。此外，应积极考虑无造口的吻合术，就像我们的病例一样，并且还应在技术熟练的机构中采用腹腔镜或机器人手术。在当今保留功能和微创手术的时代，这些功能优点变得越来越重要，并且也与肿瘤学结果有关。

有几种方法可以更好地控制炎症。肠道休息和抗生素具有明显的益处。造口转移发炎部位也有益处，尽管即使造口是暂时的并且像我们的病例一样有良好的治疗效果，也应该考虑到患者的生活质量来做出是否进行造口的决定。经皮引流是腹腔内脓肿的标准治疗方法。对于结肠憩室炎，对于直径超过 3-5 cm 的脓肿，除了肠道休息和抗生素治疗外，还建议进行经皮引流，但应仔细考虑恶性肿瘤的指征和瘘管复发的风险。虽然瘘管复发被认为是罕见的，并且如果有必要，其他恶性肿瘤的类似治疗也被广泛接受（例如，胰腺癌的细针穿刺和胆管癌的经皮经肝胆道引流），但仔细讨论适应症是必不可少的。本研究中的患者显示一个直径约13 cm 的极大腹腔内脓肿，这可能导致脓毒症，需要经皮引流。我们确信，即使考虑到瘘管复发的风险，我们的治疗策略（包括紧急经皮引流）对于这名虚弱的患者来说也比紧急手术更合适。

该病例的第二个重要方面是 LACC 的治疗。NAC 近被认为是一种有前途的新策略，可克服 LACC 的不良预后。据报道，与传统策略（即先进行根治性手术，然后进行 ACT）相比，NAC 的完全切除率更高，甚至总体生存率更高，美国国家综合癌症网络 (NCCN) 的新指南将其描述为 T4b LACC 的可选方案。然而，佳 NAC 方案仍不清楚。NCCN 指南描述了 5-氟尿嘧啶联合奥沙利铂 (FOLFOX) 或卡培他滨联合奥沙利铂 (CapeOX)。之前的临床试验也选择了 FOLFOX，未能揭示抗表皮生长因子受体 (EGFR) 药物的额外益处。

我们病例中的肿瘤是边缘可切除的，这表明情况与 NAC 并不完全相同，而且患者过于虚弱，无法接受细胞毒药物联合治疗；因此，我们决定对这名虚弱患者的无法切除的结肠直肠癌进行术前 Pmab 单药治疗。抗 EGFR 药物以其诱导早期肿瘤缩小的能力而闻名，据报道，抗 EGFR 药物单药治疗即使对于虚弱的患者也是可行的。因此，Pmab 单药治疗被认为是适合作为这名患有巨大肿瘤的虚弱患者的根治性切除导向术前化疗。先前的病例报告也描述了在类似的边缘可切除的乙状结肠癌病例中术前使用 Pmab 的有效性。LACC 的 NAC 佳持续时间仍然不清楚，应根据具体情况进行评估。对于我们的患者，在接受了 7 个周期的 Pmab 单药治疗约 3 个月后，我们得出结论，考虑到肿瘤学角度和患者忍受手术侵袭的总体能力，治愈性切除是合适的。基于临床试验的指南通常适用于处于壮年时期的体格健壮患者。事实上，在之前针对 LACC 的 NAC 与 FOLFOX 方案的临床试验中，几乎所有参与者的年龄都在 75 岁以下，尽管试验方案没有规定年龄上限，这表明医生现实地评估了老年患者（例如我们病例中的患者）不适合方案治疗。虽然循证医学很重要，但在当今老龄化社会时代，根据患者的虚弱程度量身定制化疗也是必要的。因此，虽然迄今为止对 LACC 术前使用抗 EGFR 药物的证据很少，但我们的选择可能是该患者获得良好治疗效果的关键之一。我们患者接受 ACT 治疗的适应症是终病理分期 IIA，这是该病例的另一个有趣方面。一般而言，在判断结肠直肠癌术前治疗病例的 ACT 适应症时，应考虑降期的可能性，尽管考虑到我们的患者肿瘤病理消退很小，降期的可能性不大。此外，穿孔通常与结肠直肠癌预后不良有关，即使在 II 期结肠癌病例中也是如此，应根据 NCCN 指南根据患者的偏好考虑 ACT。考虑到这些因素和我们患者的偏好，我们选择了以氟嘧啶为基础的口服 ACT。

结论

本研究报告了一例成功治愈性切除的病例，该病例为年老体弱的局部晚期乙状结肠癌，伴有巨大腹腔内脓肿，患者经皮引流后进行术前 Pmab 单药治疗。患者无复发，无明显器官功能障碍。腹腔内脓肿的治疗和考虑到患者体质虚弱而量身定制的术前化疗可能是导致这一良好治疗过程的关键因素。我们的经验对于在当前老龄化社会中处理类似病例具有重要价值。