化疗药物的抗肿瘤作用可谓是伤敌一千，自损八百，而靶向药物的出现无疑给患者带来了更精准的治疗方式，同样用于局部晚期或转移性非小细胞肺癌治疗的两种靶向药物，即阿法替尼和阿来替尼，同为替尼，真的是一字之差？今天，让我们一起来聊聊这两个药物。

首先，两种药物都是口服，在酸根和剂型上是不同的，分别是马来酸阿法替尼片和盐酸阿来替尼胶囊；在适应证上，都可用于局部晚期或转移性非小细胞肺癌的治疗；作用靶点不同；药品规格不同；用法用量也存在差异；不良反应略有差异；代谢途径不同。（详见表 1）

表 1 阿法替尼和阿来替尼的对比

1、作用机制

阿法替尼与EGFR(ErbB1)、HER2(ErbB2)和 HER4（ErbB4）的/激酶区域共价结合，不可逆地抑制酪氨酸激酶自磷酸化，导致 ErbB信号下调，抑制肿瘤生长。

阿来替尼是一种具有高度选择性的强效ALK和 RET酪氨酸激酶抑制剂，阻断下游信号通路STAT3 和PI3K/AKT的激活，诱导肿瘤细胞死亡（凋亡）。

2、指南推荐

NCCN 和 CSCO 指南推荐两种药物的情况基本相似。（详见表 2）

表 2 CSCO 和 NCCN 指南推荐

3、EGFR 和 ALK 到底是啥呢？

EGFR（表皮生长因子受体）是一种跨膜糖蛋白，为酪氨酸蛋白激酶 ErbB 受体家族的成员，该家族还包括 HER2/neu、HER3 和HER4，大多数突变的 EGFR 可发生自体二聚体化，而不依赖于配体的结合，从而结构性激活了激酶的活性；

在超过一半的 NSCLC 患者中是被激活，这种激活可能是由于蛋白质过表达、基因拷贝数增加或基因突变引起的，EGFR 突变发生于激酶结构域，即 EGFR 外显子 18 到外显子 21，以东亚裔 NSCLC 患者为常见；其中，EGFR L858R 点突变和 19 外显子缺失突变是常见的突变类型，约占 EGFR 突变的 90%。

该受体家族的所有成员都具有固定的酪氨酸激酶活性，参与多种细胞的反应，包括增殖、凋亡、细胞运动、侵袭和血管生成等，激活下游和细胞内的信号通路，主要是两个途径，即 RAS-RAF-MEK-ERK 通路和 PI3K-AKT-mTOR 通路，它们可诱导细胞增殖、存活、血管生成和转移。

ALK（间变性淋巴瘤激酶）起初是在间变性细胞淋巴瘤中发现的，是一种受体酪氨酸激酶，可以与众多受体酪氨酸激酶（RTKs）共享信号传导途径；ALK 融合是 NSCLC 的重要治疗靶点，有 「 钻石突变」 之称。

与 EGFR 经典突变相比，ALK 阳性（多表现为 ALK 重排）在晚期 NSCLC 中的发生率相对较低，占 3%-5%，属于相对罕见的靶点，但研究却是比较热门的靶点；ALK 异常表达通过自身磷酸化活化下游 RAS/MAPK、PI3K/AKT和 JAK/STAT3等通路引起细胞向恶性转化并无序增殖 。

• 靶向 EGFR 和 ALK 药物如何选择？

针对靶向药物的选择问题，其药品说明书和指南都做出了推荐，使用本药物治疗前必须进行 EGFR/ALK 基因的检测，突变/阳性的患者才可以使用。在实际工作中还要考虑患者的疾病状态、医保报销情况及家庭经济状况等因素，选择合适的药物进行治疗。

• 你可能会有这样的疑问，如果 EGFR 和 ALK 同时突变，两种靶向药物可不可以一起使用呢？

基因 EGFR 和 ALK 同时突变的概率比较低，但是并不排除同时突变的现象，针对同时突变的患者，有相关个案报道，这例患者为 EGFR 基因 19 号外显子缺失突变、EML4-ALK 融合突变的肺腺癌患者，其治疗方案是首先给予塞瑞替尼治疗，四个月后病情出现恶化，给予一代厄洛替尼治疗三个月，达到了 PR，治疗过程因出现脑水肿，进行二次伽马刀治疗，同时换用三代靶向药物奥希替尼治疗一个月，脑部病灶稳定，但是纵膈淋巴结出现增大。

由于患者病情的反复和加重，鉴于双突变的存在，采取了塞瑞替尼和奥希替尼联合治疗两个月，临床评估 PR，持续治疗十一个月，呼吸症状明显缓解，脑转移灶稳定，脑水肿减轻，生活质量明显改善。在不良反应方面出现了一级皮疹、轻度疲劳、轻度腹泻，使用洛哌丁胺治疗后得到了很好的控制。

也有研究是根据两种基因突变的频率进行药物治疗，优先选择突变频率高的药物，但是也要随时关注基因突变频率低的靶点变化。

4、小结

由此看来，阿法替尼和阿来替尼并非是一字之差，虽然都可以用于局部晚期或转移性非小细胞肺癌的治疗，其区别主要在于作用的靶点不同，但是在使用靶向药物前需进行 EGFR 和 ALK 基因检测，并且患者同时存在两种突变的可能性比较低，但是也有存在的，对于两种突变共存的患者，在靶向药物的治疗上会有更多的选择。

我们期待更多的临床研究来探索多靶点同时给药的疗效和安全性，也期待针对多靶点药物的问世，进一步为肿瘤患者带来更多的临床获益。