3.1.2.阿达格拉西布

KRAS G12C 抑制剂 adagrasib (MRTX849) 可不可逆地选择性地与非活性状态下的 KRAS G12C 结合。在 I/Ib 期 KRYSTAL-1 试验中，25 名患有晚期、既往接受过治疗、携带KRAS G12C 突变的实体瘤患者入组，并接受不同扩增剂量的治疗，其中 4 例患有 mCRC，2 例接受 RP2D 治疗，每次 600 毫克，每日两次（源自拉丁语“bis in die”，即每日两次）。观察到与 sotorasib 一致的毒性特征，恶心（80.0%）、腹泻（70.0%）、呕吐（50.0%）和疲劳（45.0%）是接受 RP2D 治疗的队列中常见的 TRAE。常见的 3/4 级 TRAE 是疲劳（15.0%）。在药代动力学方面，adagrasib 的半衰期比 sotorasib 更长（23 小时对 5.5 小时），同时暴露剂量依赖性更高，能够穿透中枢神经系统。值得注意的是，接受 RP2D 治疗的两例 mCRC 患者中，有一名出现部分缓解 (PR)，DOR 持续 4.2 个月。其他疗效数据来自 I/II 期试验 KRYSTAL-1，其中 44 名 mCRC 患者接受 adagrasib 600 mg bid 治疗，其中 19% 的患者实现 PR，mDOR 为 4.3 个月，mPFS 为 5.6 个月。

3.1.3.迪瓦拉西布

divarasib (GDC-6036) 的临床开发于 2020 年开始。与前代产品相比，divarasib 的效力提高了 5 到 20 倍，选择性提高了 50 倍。值得注意的是，在等效纳摩尔浓度下，与 sotorasib 和 adagrasib 相比，divarasib 对 KRAS G12C 的相对烷基化程度更高。此外，与其他两种药物相比，divarasib 可使非 KRAS G12C 蛋白在更高浓度下烷基化。在一项评估 divarasib 安全性的 I 期试验中，在入组的 137 名患者中，55 名被诊断为 mCRC。在总人群中，12% 出现了 3 级或更高级别的 TRAE，包括腹泻、天冬氨酸转氨酶升高、恶心、呕吐和疲劳。半衰期长达 17 小时。关于转移性结直肠癌 (mCRC) 患者疗效，29% 的患者出现完全缓解 (CR) 或 PR，包括 1 例 CR。重要的是，仅分析接受 400 mg qd RP2D 治疗的 39 名患者亚组时，ORR 和 mPFS 分别增加 36% 和 6.9 个月。所有部分缓解均伴有循环肿瘤 DNA (ctDNA) KRAS G12C 等位基因频率在 2 个周期后降低至 1% 以下。APC和TP53中同时发生的突变对缓解没有显著影响。对 16 名缓解患者的治疗前和治疗后 ctDNA 的分析显示，9 名患者发生了至少一种与 KRAS 抑制剂耐药性机制相关的基因组变异。这些改变包括RAS拷贝数增加或扩增、非KRAS G12C 突变、受体酪氨酸激酶 (RTK) 和丝裂原活化蛋白激酶 (MAPK) 通路成分改变（包括ERBB2和MET扩增）以及BRAF突变。相反，在以进展性疾病 (PD) 为佳反应的总人群中，有 25 名患者中有 6 名发现所有RAS基因中至少一种预先存在的突变，其中包括一名 mCRC 患者，在这 6 名患者中，非KRAS G12C 和KRAS G12C 突变的等位基因变异频率分别自适应性增加和减少。同样，使用 divarasib 后，NSCLC 和 CRC 之间的疗效终点存在显著差异，因为 NSCLC 患者的 ORR 更高，为 53.4%，mPFS 为 13.1 个月。

3.1.4. 其他抑制剂

两项 I 期临床试验 (NCT05005234、NCT05497336) 的汇总数据已公布，这两项临床试验在 45 名携带KRAS G12C 突变的 mCRC 患者中测试了 Fulzerasib (IBI351)。在 32 名可评估患者中，ORR 为 43.8% (14/32)。9 名患者 (20.0%) 出现了 3 级 TRAE，没有导致停止治疗或死亡的药物相关不良事件。，Garsorasib (D-1553) 单药治疗在接受过大量治疗的KRAS G12C 突变 CRC患者中表现出了深度临床活性和安全性。基于这一初步活性，在 II 期试验中评估了 Garsorasib 和西妥昔单抗的组合。该试验包括 40 名患者，其中 80% 接受过至少两线治疗。ORR 为 45%，DCR 为 95%。mPFS 为 7.6 个月，而 OS 数据尚不成熟。未报告 4/5 级 TRAE。

3.2. 增强抗肿瘤活性的一步：将 KRAS G12C 抑制剂与抗 EGFR 药物相结合

从一开始，在 sotorasib 试验的早期阶段，NSCLC 和 CRC 患者之间的疗效就出现了显著差异。令人印象深刻的是，报告的ORR 在 NSCLC 中为 41%，而在 mCRC 中为 9.7% (CodeBreaK 100)。Amodio 等人发现了细胞水平上的一些差异，特别是观察到结直肠癌细胞系表现出更高的磷酸化功能性受体酪氨酸激酶 (RTK) 基础水平，并保持对生长因子进一步激活 EGFR 的反应性。在这种并发机制的环境下，抑制KRAS G12C 不能抑制细胞生长和增殖。此外，与 NSCLC 细胞系相比，在 CRC 中抑制KRAS G12C 后，MAPK 通路的反弹更为明显。因此，在体外和结直肠患者模型中研究了KRAS G12C 抑制剂和抗 EGFR 疗法的协同组合，结果显示肿瘤显著消退甚至完全缓解。Rayan 等人进一步探索了对KRAS G12C 抑制剂的适应性耐药性，发现 MAPK 通路的反弹是主要机制。这种反弹的特点是显著诱导 GTP 结合形式的野生型 HRAS 和 KRAS，而 HRAS 和 NRAS 的敲低则会消除这种反弹，这种反弹导致 MAPK 通路以 KRAS G12C不依赖的方式激活，这表明无法通过增加KRAS G12C 抑制剂的剂量来克服它。相反，涉及上游和下游抑制的策略，特别是使用 SHP2 或 MEK 抑制剂，可在体外对 MAPK 信号产生强烈而持续的抑制。这项研究提出了一种替代方法，即KRAS G12C 抑制剂与靶向 RTK 信号的化合物的组合。这些结果为 KRAS G12C 抑制剂与帕尼单抗和西妥昔单抗以及 MAPK 通路上的其他抑制剂的联合使用铺平了道路，目前正在进行与KRAS G12C抑制剂联合使用的临床试验。

3.2.1. 阿达格拉西布 西妥昔单抗

在 I/II 期试验 KRYSTAL-1 中，还在 32 名患者中测试了阿达格拉西布与西妥昔单抗的联合用药效果。单药治疗组有 34% 报告了 3 级或更高级别的 TRAE，联合治疗组有 16% 报告了 3 级或更高级别的 TRAE，未观察到 5 级不良事件。然而，16% 接受西妥昔单抗治疗的患者因毒性而停药。联合治疗的毒性特征仅在西妥昔单抗相关不良事件方面有所不同，未观察到任何协同毒性作用。值得注意的是，与阿达格拉西布单药治疗相比，接受阿达格拉西布和西妥昔单抗联合治疗的患者中，ORR 从 19% 增加到 46%，mPFS 为 6.9 个月。ctDNA 的探索性分析显示，联合治疗组在两个周期后KRAS G12C 突变等位基因的清除率高于单药治疗组（88% vs. 55%），这与不同的 ORR 相关。未发现反应与PI3KCA和TP53突变之间的关联。比较阿达格拉西布加西妥昔单抗与二线化疗的 III 期 KRYSTAL-10 试验已完成招募。

3.2.2.索托拉西布 帕尼单抗

sotorasib 与帕尼单抗联用也已被研究。Ib 期试验 CodeBreaK 101 的队列专门针对 mCRC 患者，包括一个由 8 名患者组成的剂量探索队列（用于确定 sotorasib 与帕尼单抗联用的 RP2D）和一个包括 40 名患者的剂量扩展队列。总计有 27% 的患者出现 3 级以上 TRAE，主要归因于帕尼单抗，包括皮疹 (6%)、痤疮样皮炎 (4%) 和低镁血症 (4%)。帕尼单抗导致治疗中断或减药的次数多于 sotorasib（29% 对 15%），但并未报告因治疗相关不良事件而停药。在探索性队列中，63% 的患者曾接受过 sotorasib 单药治疗，ORR 为 12%，DCR 为 80%。相反，在扩展队列（抗 KRAS 初治）中，ORR 和 DCR 分别较高，为 30% 和 92%，mPFS 为 5.7 个月。重要的是，该研究还评估了单侧性的影响，但未观察到基于原发肿瘤位置的反应差异。

III 期试验 CodeBreaK 300 在难治性环境中测试了两种不同剂量（960 毫克和 240 毫克，每日一次）的 sotorasib，均与帕尼单抗联合使用，并将结果与标准治疗（瑞戈非尼或三氟尿苷/替帕西普）进行了比较。尽管 RP2D 已设定为 960 毫克，每日一次，但由于其非线性药代动力学特性，仍测试了 240 毫克，每日一次的替代剂量 sotorasib。试验达到了其主要终点，证明了两种剂量的帕尼单抗和 sotorasib 组合在 PFS 方面优于 SOC [分别为 5.7 比 2.2 个月，HR 0.49（95% CI，0.30 至 0.80；p = 0.006）和 3.9 比 2.2，HR 0.58（95% CI，0.36 至 0.93；p = 0.03）]。各组之间的 ORR 也存在显著差异，其中接受 sotorasib 960 mg qd 和帕尼单抗治疗的患者中，CR/PR 的比例为 26%，接受 sotorasib 240 mg qd 和帕尼单抗治疗的患者中，CR/PR 的比例为 5.7%，接受瑞戈非尼或曲氟尿苷/替帕西普治疗的患者中，CR/PR 的比例为 0%。总体生存率数据尚不成熟。至于治疗相关事件，接受 sotorasib 和帕尼单抗联合治疗（剂量分别为 960 mg qd 或 240 mg qd）和 SOC 治疗的患者中，3 级或更高级别的 TRAE 发生率分别为 35.8%、30.2% 和 43%。瑞戈非尼-三氟尿苷/替帕西普常见的 3 级或更高级别的 TRAE 是中性粒细胞减少症 (23.5%)、贫血 (5.9%) 和高血压 (5.9%)，而对于联合治疗，3 级或更高级别的 TRAE 是帕尼单抗相关痤疮样皮炎 (11.3%)、低镁血症 (5.7%) 和皮疹 (5.7%)。还研究了 sotorasib 和帕尼单抗与 FOLFIRI 联合治疗 33 例接受过治疗且至少接受过一线全身治疗的转移性结直肠癌。ORR 为 58%。观察到更多的 3 级或更高级别 TRAE，高达 45%，其中大部分是皮肤病。

3.2.3. Divarasib 西妥昔单抗

在 29 名患有KRAS G12C 突变的 mCRC患者中，还测试了 divarasib 与西妥昔单抗的联合用药效果，主要给药剂量为 400 mg qd 。患者先前至少接受过两线全身治疗，其中 5 名患者接受了 KRAS G12C 抑制剂治疗。联合用药和单药治疗发生 3 级或更高级别 TRAE 的概率相似 (11%)。然而，联合用药的毒性反应更为复杂，除了腹泻之外，还发生了脂肪酶升高、低镁血症、皮疹和其他抗 EGFR 相关毒性。报告了两例 4 级 TRAE：一例低镁血症，一例中性粒细胞减少症。在先前未接受过 KRAS G12C 抑制剂治疗的患者中，ORR 为 62.5%，mPFS 为 8.1 个月。值得注意的是，五分之三接受 KRAS G12C 抑制剂治疗的患者实现了 PR。CtDNA 分析显示KRAS G12C 变异等位基因频率 (VAF) 显著下降，77% 的患者在两个周期后 KRAS G12C VAF 低于 0.5%，其中一名患者病情稳定 (SD)。在疾病进展时，在 14 名患者中，有 13 名发现了可能与适应性耐药相关的获得性基因组变异；基因组变异与接受 divarasib 单药治疗的患者报告的基因组变异一致。

3.3. 正在进行的临床试验和结直肠癌中的新型 KRAS G12C 抑制剂

目前正在进行多项临床试验，研究现有和新型 KRAS G12C 抑制剂单独使用、与抗 EGFR 联合使用或与 MAPK 通路其他上游/下游调节剂的抑制剂联合使用的安全性和有效性。

一项 III 期临床试验正在对阿达格拉西布和西妥昔单抗的组合进行进一步研究，该试验将组合与二线治疗中的化疗进行比较（KRYSTAL-10）。一项 I 期试验正在评估将伊立替康添加到阿达格拉西布和西妥昔单抗中，以探索组合的安全性和活性（NCT05722327）。通过靶向 MAPK 通路的上游/下游效应物来增强 KRAS G12C 抑制也在评估中。正在评估的组合化合物靶向的主要 MAPK 通路效应物包括 SHP2（含 Src 同源区 2 的蛋白酪氨酸磷酸酶 2），这是一种由基因 PTPN11 编码的非受体型蛋白酪氨酸磷酸酶，作用于大多数受体酪氨酸激酶的下游，以及 SOS1（Sevenless 同源物 1 之子），这是一种将 RAS-GDP 转换为其活性构象状态的 GEF。同时抑制 SOS1 和 KRAS 在KRAS G12C 突变癌细胞的临床前模型中具有协同作用，目前正在 KRYSTAL-14 和其他试验（如 NCT05578092）中进行临床研究。同样，KRYSTAL-2、KontRASt-1、NCT05288205 和 NCT06024174 目前正在评估同时抑制 KRAS 和 SHP2，因为它在临床前模型中增强了 KRAS 抑制作用。此外，adagrasib 还在 KRYSTAL-16 中与 CDK4/6（细胞周期依赖性激酶 4/6）抑制剂 palbociclib 联合使用进行研究，因为它可以增强 KRAS 抑制，因为已知 KRAS 部分通过细胞周期蛋白 D 家族介导细胞增殖。在临床前模型中，同时抑制 KRAS 和 CDK4/6 可提高抗肿瘤活性。在临床研究中，与 garsorasib 联合使用的另一个假定联合抑制靶点是 MAPK 通路下游效应子 FAK（局部粘附激酶），这是一种促进肿瘤发生的非受体酪氨酸激酶。事实上，在临床前模型中发现其同时阻断效果优于抗 KRAS 单药疗法。

INTRINSIC 试验 (NCT04929223) 正在对 divarasib 和西妥昔单抗联合治疗，加上或不加上化疗进行研究，这是一项综合性试验，旨在评估多种靶向疗法在特定 mCRC 患者亚群（包括携带KRAS G12C 的患者）中的安全性和有效性。

已经开发了几种其他抗 KRAS G12C 化合物，目前正在进行 I 期试验测试，主要与抗 EGFR 疗法、抗 SHP2、抗 SOS1 或泛 RAS 抑制剂联合使用。这些化合物之间的药效学和药代动力学差异可能导致不同的疗效。例如，JDQ443 和 JNJ-74699157 与不同于其他 KRAS G12C 抑制剂的半胱氨酸残基相互作用。因此，这表明它们可能能够克服由已报道的靶标突变组成的耐药机制。相反，与其他 KRAS G12C 抑制剂相比，RMC 6291 具有独特而创新的作用机制：它与 cylophilin A 结合并形成二元复合物，然后在三级复合物中阻断 KRAS G12C 的 GTP 结合状态 (on)，从而破坏 RAS 效应子结合并直接抑制 KRAS G12C (on) 信号传导。尽管它在离体模型中优于其他抗 KRAS G12C (off) 抑制剂，但仍需等待临床数据。表 2总结了正在进行的临床试验，评估 KRAS G12C突变结直肠癌患者对KRAS G12C 的抑制作用，表 3总结了 adagrasib、sotorsaib 和 divarsib 之间相关的差异。