脊髓原发性髓内肿瘤是一类非常罕见的异质性肿瘤。复发或高级别肿瘤可能需要放疗、化疗或靶向治疗。本文旨在结合脊髓原发性肿瘤分类的新进展，澄清人们对脊髓原发性髓内肿瘤的实际认识。

     脊髓内原发性脊髓肿瘤在成人中很少见，其分类近有所演变。它们的治疗常依赖于大限度的安全手术切除。在此，我们根据 WHO 2021 年中枢神经系统肿瘤分类，回顾了关于放射治疗和全身治疗在脊髓室管膜瘤、脊髓星形细胞瘤（毛细胞星形细胞瘤、弥漫性星形细胞瘤、脊髓胶质母细胞瘤 IDH 野生型、弥漫性中线胶质瘤 H3-K27M 变异和具有毛状特征的高级别星形细胞瘤）、神经胶质瘤（神经节胶质瘤和弥漫性软脑膜胶质神经元肿瘤）和血管母细胞瘤中的作用的知识。在脊髓室管膜瘤中，对于未完全切除的 2 级肿瘤、3 级肿瘤和不适合再次手术的复发性肿瘤，建议进行放射治疗。复发病例使用化疗。对于脊髓星形细胞瘤，建议对未完全切除的 2 级星形细胞瘤和 3 级或 4 级肿瘤以及复发性肿瘤进行放射治疗。化疗适用于新诊断的高级别星形细胞瘤和复发性病例。对于不适合手术的血管母细胞瘤，放射治疗是一种有效的替代选择。靶向治疗在某些髓内原发性脊髓肿瘤亚型的治疗中发挥着越来越重要的作用。BRAF 和/或 MEK 抑制剂已被证明对毛细胞星形细胞瘤和神经胶质瘤有效，belzutifan 对冯·希佩尔-林道相关血管母细胞瘤有效，ONC201 对弥漫性中线神经胶质瘤 H3-K27M 变异也报告了有希望的结果。

1. 简介

髓内原发性脊髓肿瘤是一种罕见肿瘤，占中枢神经系统 (CNS) 肿瘤的不到 5%。儿童中此类肿瘤的发病率高于成人。成人髓内原发性脊髓肿瘤常见的是室管膜瘤（60%到70%）、星形细胞瘤（30% 到40%）、神经胶质瘤和血管母细胞瘤。此类肿瘤的治疗主要依靠手术切除，对于边界清晰的病变，手术切除可能可治愈。然而，对于切除不完全、手术无法切除的肿瘤、高级别肿瘤或复发性肿瘤，可以采用放射治疗 (RT) 和全身治疗。鉴于髓内脊髓肿瘤的罕见性，关于这些治疗作用的大部分证据依赖于回顾性系列研究。由于脊髓髓内肿瘤的分类在过去 15 年中发生了显著变化，因此对其佳术后治疗的定义也变得复杂。在此，我们根据 WHO 2021 年中枢神经系统肿瘤分类，回顾了目前关于放射治疗和全身治疗在成人脊髓室管膜瘤、脊髓星形细胞瘤（包括毛细胞星形细胞瘤、弥漫性星形细胞瘤、脊髓胶质母细胞瘤、弥漫性中线胶质瘤 H3 K27M 变异和具有毛细胞特征的高级别星形细胞瘤）、胶质神经元肿瘤（即神经节胶质瘤和弥漫性软脑膜胶质神经元肿瘤）和血管母细胞瘤中的作用的知识。

2.脊髓室管膜瘤

2.1. 脊髓内室管膜瘤

男性脊髓室管膜瘤的发病率略高于女性，通常发生在 30 至 60 岁之间。在 WHO 2021 分类中，室管膜瘤根据其位置、组织病理学和分子特征进行分类。位于脊髓的室管膜肿瘤目前分为脊髓下室管膜瘤（1级）、脊髓室管膜瘤（2级或 3级）和粘液乳头状室管膜瘤（2 级）。虽然在组织学层面上，脊髓室管膜瘤与颅内室管膜瘤有许多相似之处，但它们的基因和甲基化特征不同。脊髓室管膜瘤中常见的基因改变是 NF2 改变（拷贝丢失和/或突变）。近，根据甲基化分析发现了一种新的脊髓室管膜瘤变体。这种变体在 WHO 2021 分类中被称为 MYCN 扩增脊髓室管膜瘤，其定义为存在 MYCN 扩增，属于 3 级。其特点是临床表现侵袭性强、频繁发生软脑膜播散，且对治疗有抵抗力。脊髓室管膜瘤常位于颈椎，但位于终丝的黏液乳头状室管膜瘤除外，这种瘤严格来说不是脊髓髓内肿瘤。2 级和 3 级室管膜瘤的特点是，尽管进行了大限度的切除和放疗，仍有局部复发和远处软脑膜播散的风险。因此，通过脊柱和脑部 MRI 评估整个颅脊轴以及在诊断和复发时分析脑脊液 (CSF) 非常重要。

对于患有脊髓室管膜瘤和室管膜下瘤的患者，主要治疗选择是大限度安全切除。完全切除是重要的预后因素。对于室管膜下瘤和 2 级脊髓室管膜瘤，完全切除后的复发风险较低，根据病例系列不同，5 年复发风险约为 11% 和 30%。对于 3 级脊髓室管膜瘤患者，与次全切除术 (STR) 或活检相比，大体全切除术 (GTR) 已被证明可提高总生存期 (OS)，但这些肿瘤的复发风险仍然很高（GTR 后约为 30%，STR 后约为 55%）。

总体而言，脊髓室管膜瘤与延长无进展生存期 (PFS) 和 OS 相关，中位分别为 82 个月和 180 个月。尽管如此，如果不进行辅助治疗，近全切除的脊髓室管膜瘤复发率高达 50–70%。因此，对于复发性室管膜瘤，应考虑再次手术或再次放疗。对于脑室管膜瘤，这些治疗与预后改善相关。相比之下，化疗在脊髓室管膜瘤中的作用尚不明确，通常仅对无法再进行局部治疗（再次手术或再次放疗）的患者考虑化疗。鉴于脊髓室管膜瘤的罕见性，大多数关于化疗在脊髓室管膜瘤中的作用的研究都是对少数患者的回顾性研究。此外，这些研究是在 WHO 2021分类之前进行的，例如，没有关于近描述的MYCN扩增脊髓室管膜瘤实体治疗的具体数据。因此，应在专门的多学科肿瘤委员会讨论后谨慎应用从这些研究中得出的建议。

根据现有研究，尽管存在前面提到的局限性，对于无法完全切除的 2 级脊髓室管膜瘤患者，建议进行局部放射治疗 (45 至 54 Gy) 。该建议基于几项回顾性研究，这些研究表明，放射治疗可改善 PFS。然而，术后放射治疗并不能改善 OS。对于实现 GTR 的患者，不建议进行放射治疗。

由于 3 级脊髓室管膜瘤增殖率高且极易侵袭，因此建议术后放疗，即使在 GTR 之后也应如此。局部放疗（ 45–54 Gy）适用于无软脑膜播散的患者，而有软脑膜播散证据的患者则需接受颅脊髓放射治疗。在颅脊髓放射治疗的情况下，建议剂量为<36 Gy，对整个颅脊髓轴每次给予 1.5–1.8 Gy，对原发性肿瘤部位加强照射 45–54 Gy。对于 2 级脊髓室管膜瘤，术后放疗已被证明可改善 3 级脊髓室管膜瘤的PFS ，但不能改善OS。

对于脊髓室管膜瘤，当复发时，当无法再进行手术或再次放疗时，才考虑化疗。然而，其作用和疗效仍不清楚，因为大多数研究都是回顾性的，并且同时纳入了颅内和脊髓室管膜瘤患者。复发性脊髓室管膜瘤使用的化疗方案包括替莫唑胺 (TMZ)、TMZ 联合拉帕替尼、铂类方案、依托泊苷和贝伐单抗方案。目前没有数据可帮助临床医生选择一线化疗方案。尽管如此，更可靠的数据来自评估 TMZ 单药或联合治疗疗效的研究。

一些回顾性研究评估了TMZ 单药治疗（或与顺铂联合治疗）治疗复发性脊髓室管膜瘤的疗效。在这些研究中，36%~50% 的患者表现出佳反应率为病情稳定（SD），中位 PFS 为 2~10 个月。一项单组 II 期试验研究了剂量密集的 TMZ 联合拉帕替尼治疗复发性脑和脊髓室管膜瘤患者的疗效。TMZ 与拉帕替尼联合治疗的理由是基于这种治疗靶向表皮生长因子受体（ErbB1）及其相关家族成员人类表皮生长因子受体 2/neu（ErbB2），而这两者在室管膜瘤肿瘤细胞中均过度表达。在这项单组研究中，50 名患者在 28 天周期的第 1-7 天和第 15-21 天接受 TMZ（剂量为125 mg/m2）单日剂量，同时联合口服拉帕替尼（1250 mg）。治疗通常耐受性良好。在复发性脊髓室管膜瘤患者亚组中（n=25），中位 PFS 为 0.9 年，8 名患者（32%）出现肿瘤缓解，包括 2 名完全缓解 (CR) 和 6 名部分缓解 (PR)。在 8/25 名患者（32%）中观察到显著的临床改善。

卡铂和顺铂的疗效不太可靠，因为只有少数研究评估了它们，这些研究同时包括复发性颅内和脊髓室管膜瘤，但大多是颅内肿瘤。在这些研究中，反应率（包括CR、PR和SD）为 67% 至 84.6%，中位6个月 PFS 为 6 至 11个月。在两项研究中，以铂为基础的方案的疗效似乎优于亚硝脲类药物。不幸的是，没有专门提供针对脊髓室管膜瘤的铂类方案的疗效。在一项对 10 例复发性低级别脊髓室管膜瘤患者的小规模前瞻性研究中，Chamberlain 等人发现，铂类方案的疗效优于亚硝脲类药物。评估了口服依托泊苷（50 mg/ m2 /天，3 周按计划治疗和 2 周非按计划治疗）的疗效，报道的中位 PFS 和 OS 分别为 15个月和 17.5个月。

关于贝伐单抗治疗脊髓室管膜瘤疗效的佳证据来自于对 NF2 患者进行的研究。Farschtschi 等人报道，在 8 例 NF2 相关脊髓室管膜瘤患者的一系列研究中，缓解率为 80%，中位 PFS 为 12个月。在另一系列研究中，41 例 NF2 相关脊髓室管膜瘤患者中有 24 例 (59%) 出现临床和放射学改善。然而，在 NF2 患者中，贝伐单抗通常用于未接受过治疗的无法切除的室管膜瘤患者。贝伐单抗对非 NF2 患者放疗后复发性脊髓室管膜瘤的疗效尚不清楚，但回顾性系列研究和病例报告报告了潜在益处。一项小型回顾性研究报道，复发性室管膜瘤患者的缓解率为 75%，中位 PFS 为 5年。然而，该系列研究的患者大多患有颅内室管膜瘤，贝伐单抗与其他化疗方案联合使用。

除拉帕替尼外，目前针对性治疗在脊髓室管膜瘤方面的作用很小。几项临床试验正在评估布格替尼（一种 ALK 抑制剂）、来那替尼（一种 EGFR 和 HER 2 抑制剂）或司美替尼（一种 MEK 抑制剂）对 NF2 相关进行性肿瘤患者的疗效 (NCT04374305、NCT03095248)。Blackwood 等人报道了一例被诊断为 NF2 相关脊髓室管膜瘤的患者，该患者接受依维莫司和司美替尼治疗，3个月治疗后出现部分缓解 (PR) 。然而，在一项 2 期研究中，依维莫司对复发性儿童脊髓 2 级或 3 级室管膜瘤没有疗效。关于免疫疗法，一项 2 期研究正在研究 PD1 抑制剂 nivolumab (NCT03173950) 对罕见中枢神经系统肿瘤（包括脊髓室管膜瘤）成人患者的作用。然而，迄今为止，回顾性系列检查点抑制剂在脊髓室管膜瘤儿童患者中的疗效令人失望。未来，脊髓室管膜瘤中 HER2 的高表达水平可能为使用针对 HER2 的抗体-药物偶联物提供治疗机会。总之，迫切需要进行前瞻性研究，以阐明放疗和化疗在脊髓髓内室管膜瘤中的作用。

2.2. 粘液乳头状室管膜瘤

黏液乳头状室管膜瘤是脊髓室管膜瘤的一种特殊形式。根据 2021 年 WHO 中枢神经系统肿瘤分类，它们现在被视为 2 级。它们通常位于马尾和脊髓圆锥。尽管被认为是 2 级，但黏液乳头状室管膜瘤经常表现出软脑膜播散，根据系列报道，发生率为 30% 至 50%。主要治疗依赖于 GTR。当无法进行 GTR 时，尤其是当与神经根的粘连过于重要时，需要进行术后放疗，这可以获得可接受的疾病控制。该建议基于回顾性研究，这些研究表明，与仅接受手术治疗的患者相比，放疗可将 10 年 PFS 从 40% 提高到 70%。对于复发性病例，如果无法进行局部治疗（再次手术或放疗），回顾性系列研究表明，使用 TMZ 进行化疗有时可以延长疾病控制时间。作为全身治疗的其他选择，一份病例报告表明将 TMZ 与 PARP 抑制剂奥拉帕尼联合使用有益；另一份病例报告描述了一名转移性粘液乳头状室管膜瘤患者使用程序性死亡 1 (PD1) 抑制剂替雷利珠单抗治疗后 SD 延长，但数据有限，需要进行补充研究以确定这些治疗的治疗潜力。

3.脊髓星形细胞瘤

根据系列研究，脊髓星形细胞瘤占成人髓内肿瘤的 30%–40% ，占儿童髓内肿瘤的 80%–90%。它们被认为是常见的儿童脊髓肿瘤。常见的部位是成人的胸椎和儿童的颈椎/颈胸椎。由于其发病率低且组织分子分类近发生变化，迄今为止尚未发表前瞻性研究，治疗建议大多基于小规模回顾性系列研究或基于对其大脑对应物的已知信息。另一个限制是，许多关于脊髓星形细胞瘤的回顾性研究包括的肿瘤现在根据 WHO 2021 分类被视为不同的实体。虽然脊髓星形细胞瘤的佳分类尚未完全确定，但根据 WHO 2021 分类，目前可将其分为以下几种实体：毛细胞星形细胞瘤（PA）、弥漫性星形细胞瘤（DA）、脊髓胶质母细胞瘤 IDH 野生型（GBM）、弥漫性中线胶质瘤 H3 K27M 改变（DMG-H3）和具有毛细胞特征的高级别星形细胞瘤（HGAP ） 。

3.1. 脊髓毛细胞星形细胞瘤

毛细胞星形细胞瘤 (PA) 是 WHO 1 级慢生长边界清晰的胶质瘤。在成人中，它约占 CNS 肿瘤的 1.5%。在成人中，PA 很少（约占 PA 的 2%）发生在脊髓。如果发生，通常见于 30 岁左右的患者。常见的位置是颈部和胸部。60-70% 的脊髓 PA 病例存在 KIAA1549–BRAF 融合，10% 的病例存在 BRAF V600E 突变。在儿科人群中，与 BRAF V600E 突变相比，KIAA1549–BRAF 融合的存在与更好的预后相关。

脊柱 PA 的标准治疗方法是手术切除。GTR 或 STR 后，观察等待方法是标准治疗方法。迄今为止发表的大规模回顾性成人脊柱 PA 系列研究显示，接受 GTR 或 STR 的患者比仅接受活检的患者有更好的 OS（130.7个月对 77.7个月，p=0.274）。复发时应考虑再次手术。如果无法再次手术，治疗方案包括放疗、化疗和靶向治疗，这些治疗在这些肿瘤中发挥着越来越重要的作用。

关于放射治疗在复发性脊髓 PA 中的作用的一个问题是，其疗效仍存在争议。事实上，一些回顾性系列研究显示，术后使用辅助放射治疗与 PFS 较短有关，与另一项回顾性系列研究的观察结果相比，OS 较差。同样，关于化疗在脊髓 PA 中的作用的数据也很少。在一项针对 31 名成年脊髓 PA 患者的回顾性系列研究中，使用化疗与较差的预后相关。这一发现可能反映了选择偏差，有几份关于复发性脊髓 PA 患者的报告，其中 TMZ、卡铂、长春新碱或贝伐单抗导致疾病控制时间延长。后，BRAF 改变的脊髓 PA 患者可以从 BRAF 抑制剂中受益。有临床报告称，一名脊髓 BRAF V600E PA 成年患者接受 BRAF/MEK 酪氨酸激酶抑制剂联合治疗，治疗后病情稳定一年。重要的是，新一代 BRAF 抑制剂在近的临床试验中已证明对 BRAF–KIAA1549 融合的 PA 有效，未来可能成为复发性或不可切除的 BRAF 融合脊髓 PA 的一种有希望的治疗选择。尽管关于抗 BRAF 靶向疗法在脊髓毛细胞星形细胞瘤中的作用的数据有限，但基于颅内对应肿瘤的现有数据，人们倾向于将抗 BRAF 靶向疗法视为不适合再次手术的病例的治疗方法。

3.2. 脊髓弥漫性 2级星形细胞瘤

原发性脊髓弥漫性 2级星形细胞瘤是一种浸润性肿瘤，即使接受局部治疗也容易进展。由于其发病率低且 2021 年肿瘤分类近发生变化，因此其发病率尚不清楚。与颅内弥漫性星形细胞瘤不同，髓内弥漫性星形细胞瘤很少发生 IDH 突变，并且可能携带 BRAF 突变。

脊髓星形细胞瘤的手术治疗很困难，因为这些肿瘤具有浸润性，因此 GTR 很困难。尽管如此，回顾性研究表明手术切除的程度对生存率有积极影响。如果达到 GTR 或接近GTR，一般建议观察，尽管没有前瞻性研究支持这一建议。当无法实现 GTR 时，大多数专家建议考虑辅助治疗。然而，由于缺乏前瞻性研究，术后放疗和化疗的作用仍然存在争议。对于切除不完全的脊髓星形细胞瘤患者，回顾性研究显示术后放疗与较低的 PFS（未放疗的 5 年 PFS 为 55.1% vs. 22.9%）和 OS（5年OS为79.5个月vs. 51.5%）相关。然而，这些结果可能反映了选择性偏见，接受放射治疗的患者代表了肿瘤更具侵袭性的患者。一些回顾性系列研究评估了不同化疗方案对颅内胶质瘤在放射治疗后复发的脊髓星形细胞瘤中的作用。一些研究表明，TMZ 可能对低级别脊髓星形细胞瘤有一定效果。例如，Chamberlain 等人报道了一系列包括 2级和 3级星形细胞瘤（n=22）的患者，其中 73% 的患者显示 PR 或 SD 为佳反应，中位 PFS 和 OS 分别为 14.5 和 23 个月。其他已被证实可在复发时控制疾病的化疗方案包括 PCV (丙卡巴肼-CCNU-长春新碱)和贝伐单抗。

3.3. 脊髓 H3K27M 变异弥漫性中线胶质瘤

伴有H3K27 变异的弥漫性中线胶质瘤 (DMG)（H3K27M-DMG）是一种侵袭性胶质瘤，在 2021 年 WHO 分类中被归类为 4 级。这些胶质瘤的特征是组蛋白 H3K27 三甲基化标记的缺失，这是由于组蛋白 H3–3A、H3C14 或 H3C2 中存在 K27M 突变，或更罕见的是，由于 EZHIP 蛋白的过表达。H3K27M DMG 的一个子集也与复发性 EGFR 变异有关。约 10% 至 30% 的 H3K27M-DMG 位于脊髓，H3K27M-DMG 占脊髓胶质瘤的 40% 至 60%，其组织学类似于高级别星形细胞瘤。脊髓 H3K27M DMG 预后不良，中位 OS 约为 6 至 16 个月。治疗依赖于大限度的安全手术切除，然后进行经常与 TMZ 相关的放疗，尽管其作用尚不明确，因为大多数 H3K27M-DMG 是 MGMT 未甲基化的。复发时，对五项临床试验中 50 名患者的分析表明，20% 的 H3K27M-DMG 对选择性多巴胺受体 D2 拮抗剂 ONC201 有反应。然而，由于难以评估脊髓胶质瘤的放射学肿瘤反应，本研究排除了脊髓 H3K2M-DMG。目前有两项临床试验正在评估一线 ONC201 和 RT 在 H3K27M-DMG 中的作用。重要的是，这些试验将包括脊髓H3K27M-DMG(Biomede2 [NCT05476939] 和 Action 试验 [NCT05580562]）。后，H3K27M-DMG 的一个子集（包括一些脊髓病例）含有可靶向的改变 MAPK 通路改变。这些肿瘤似乎对应于 H3K27M-DMG 的一个不同亚型，且与更好的预后有关。

3.4. 脊髓胶质母细胞瘤和高级别星形细胞瘤

脊髓胶质母细胞瘤 (GBM) 和高级别星形细胞瘤非常罕见，占所有脊髓肿瘤的不到 1.5%。诊断年龄约为 30-50 岁。脊髓GBM患者的中位 OS 约为10-16个月，一般认为其OS 低于脑 GBM。颈胸节段是常见的部位，而颈部部位的预后较差。

由于脊髓 GBM 罕见，其治疗方法不明确。此外，许多报告为脊髓 GBM 的病例实际上可能与脊髓 DMG-H3K27M 有关。这种类型的肿瘤几乎不可能进行 GTR，大多数病例需接受 STR 或活检。在一项关于原发性脊髓 GBM 的大型回顾性系列研究中，该研究纳入了 33 例患者，与 STR 或活检相比，GTR 与更高的手术并发症发生率相关，但没有生存优势。在该系列研究中，无论何种类型（即单独使用 TMZ、单独使用 RT 或 RT+TMZ），与仅接受手术的患者相比，术后治疗均与更好的结果相关。接受 TMZ 单独治疗、接受 RT 单独治疗和 RT 联合 TMZ 治疗的患者的中位 OS 分别为 10.5个月、11个月和 16个月，而接受单纯手术治疗的患者的中位 OS 为 3.4 个月。根据这项研究和其他研究，脊髓 GBM 的术后治疗依赖于 RT 联合 TMZ，就像幕上 GBM 一样。复发时，贝伐单抗可以改善症状并与暂时控制疾病相关，但其对 OS 的影响尚不清楚。

3.5. 具有毛状特征的脊髓高级别星形细胞瘤

具有毛状特征的高级别星形细胞瘤 (HGAP) 是一种罕见的、近描述的疾病，其通过特定的 DNA 甲基化谱定义。大约 10% 的病例发生在 NF1 患者中，HGAP 通常表现出 MAPK 通路改变（例如，NF1、BRAF 或 FGFR1 突变）同时伴有 CDKN2A/B 缺失和/或突变、ATRX 缺失，并且可能有甲基化的 MGMT 启动子。诊断时的中位年龄约为 40 岁。HGAP 的 5 年 OS 率约为 50%。HGAP 常位于后颅窝，但 10% 至 15% 影响脊柱。鉴于其罕见性和近才被发现，佳治疗方法尚不清楚。在大限度的安全手术切除后，对 HGAP 患者进行术后放疗 + TMZ 治疗似乎是合理的。鉴于其频繁的 MAPK 通路改变，HGAP 可从 BRAF、MEK 或 FGFR 抑制剂中获益，但目前缺乏数据来确定 HGAP 可如何从这些治疗中获益。

总之，与室管膜瘤一样，需要对脊髓星形细胞瘤进行前瞻性研究，以明确放射治疗、化疗和靶向治疗在这些肿瘤中的作用。

4.脊髓胶质神经元肿瘤

脊髓胶质神经元肿瘤非常罕见，常见的是神经节胶质瘤和弥漫性软脑膜胶质神经元肿瘤 (DLGNT)。

4.1. 脊髓神经节胶质瘤

根据 2021 年世界卫生组织分类，神经节胶质瘤被定义为 WHO 1 级肿瘤。它们常影响大脑，尤其是颞叶，但很少位于脊柱。神经节胶质瘤的特征是 MAPK 通路改变，尤其是 BRAF V600E 突变，发生在约三分之二的病例中。BRAF突变与较差的预后相关，但却是一个有趣的治疗靶点。脊髓神经节胶质瘤的治疗依赖于手术切除。根据对颅内神经节胶质瘤的建议，建议对完全或部分切除后的患者采取观察等待的方法。复发时，如果无法再次手术且存在 MAPK 通路改变，则靶向治疗是一种有趣的治疗选择。Garnier等人报道了一例复发性颈部神经节胶质瘤 BRAFV600E 患者的病例，该患者对维莫非尼产生了长期反应。在没有 MAPK 通路可靶向改变的情况下，可以考虑放疗和/或化疗（如 TMZ 或卡铂），尽管关于这些治疗疗效的数据非常有限。

4.2. 脊髓 DLGNT

弥漫性软脑膜胶质神经元肿瘤 (DLGNT) 是一种罕见的中枢神经系统肿瘤，通常在儿童或年轻成人患者中诊断出来，其特征是广泛的软脑膜生长和少突胶质细胞样细胞学。然而，它们有时可以表现为单独的脊髓肿块，而没有明显的软脑膜受累。DLGNT的特点是KIAA1549 -BRAF 基因融合率高（DLGNT 中常见的分子改变），伴有染色体 1p 缺失或 1p/19q 共缺失，而没有 IDH 突变。先前的研究表明，Ki-67 > 7% 与预后不良相关，并且它是 DLGNT 生存的重要预后因素。此外，根据甲基化谱分析，DLGNT 可分为两个亚组 (MC-1 和 MC-2)，其中一个亚组 (MC-1) 与更好的预后相关。根据回顾性研究，DLGNT 治疗依赖于化疗、颅脑脊髓放疗，如果出现单独肿块，有时还需要手术。可控制疾病的化疗方案包括卡铂和长春新碱、PCV 和 TMZ 的联合治疗。有初步证据表明，DLGNT 可从抗 MAPK 通路靶向治疗中获益。据报道，维莫非尼（抗 BRAF 治疗）和曲美替尼（MEK 抑制剂）有反应。未来，新一代 RAF 抑制剂（如托沃拉非尼）可能成为 BRAF 融合的 DLGNT 的一个有趣的治疗选择。

5.脊髓血管母细胞瘤

血管母细胞瘤占髓内肿瘤的 2%–6%。这些是良性、血管丰富的病变，主要位于颈椎。它们表达大量 VEGF，从而促进血管生成，这一过程解释了它们血管丰富的特性。虽然大多数病例是散发性的，但 15%–40% 的血管母细胞瘤是冯·希佩尔-林道 (VHL) 病的表现。大约 60%–80% 的 VHL 患者患有血管母细胞瘤，通常是多发的。患有脊髓血管母细胞瘤的患者应筛查 VHL 的其他表现（脑 MRI（颅血管母细胞瘤）、神经眼科检查（视网膜血管母细胞瘤）和身体 CT 成像（肾细胞癌和嗜铬细胞瘤））。

对于大型、有症状的血管母细胞瘤，标准治疗是 GTR。对于无法进行手术或手术风险太大的病例，几项回顾性研究表明，立体定向放射外科治疗 (SRS) 或分次外束放射治疗 (RT) 可替代手术，局部控制率达 60% 至 90%。SRS的靶区通常是无边缘的增强对比肿瘤，已成功使用 12 至 20 Gy 的处方剂量。对于术后病情播散性或进行性的患者， SRS 或 RT 是控制疾病常用的治疗方法。

对于多发性或不可切除的 VHL 相关血管母细胞瘤，全身治疗是另一种选择。VEGF 和 VEGF 受体在血管母细胞瘤中表达；因此，抗血管生成疗法已被测试作为中枢神经系统血管母细胞瘤的挽救疗法。多靶点酪氨酸激酶抑制剂（司马沙尼、舒尼替尼、瓦他拉尼、哌加他尼、凡德他尼、多韦替尼）、沙利度胺、VEGF 靶向抗体雷珠单抗和贝伐单抗以及干扰素 α-2a 等多种抗血管生成治疗方法已被回顾性地证明能够控制血管母细胞瘤的病情，但有希望的治疗方法是贝祖替凡。贝祖替凡是一种缺氧诱导因子 2α (HIF- 2α ) 抑制剂，已在美国获批用于治疗 VHL 患者的肾癌、胰腺神经内分泌肿瘤和血管母细胞瘤。一项前瞻性试验表明，贝祖替芬可使约 30% 的 VHL 相关血管母细胞瘤产生反应，治疗过程中反应率为 30%，体积缩小约 30-50%。对于不再适合手术治疗的进行性 VHL 病相关血管母细胞瘤，贝祖替芬是一种有效的治疗选择。

6. 结论

脊髓髓内肿瘤是一类异质性罕见肿瘤。近年来，脊髓髓内肿瘤的分类和分子特征研究取得了重要进展，并在多个亚组中发现了有希望的可操作改变。然而，放疗、化疗和靶向治疗的作用仍不明确。需要开展国际合作，开展前瞻性研究，以确定脊髓髓内肿瘤的佳治疗方法。同时，应尽可能在临床试验中治疗患者和/或在专门的登记处登记，并应在专门的肿瘤委员会内讨论病例。