肺癌在中国恶性肿瘤发病率中占据首位，其中骨转移是其常见的转移途径之一。近年来，随着影像学与核医学技术的飞速发展，骨转移的早期诊断能力显著提升。针对肺癌骨转移的系统性治疗，包括化疗、靶向治疗、免疫治疗以及骨改良药物的应用，已积累了更多的循证医学证据并取得显著进展。在此背景下，多学科协作的综合治疗模式，涵盖肿瘤内科、外科、放疗、介入治疗、核素治疗及心理康复等领域，已逐渐走向成熟。为此，中国医药教育协会肺癌医学教育委员会、北京医学奖励基金会肺癌青年专家委员会以及中国老年保健协会肺癌专业委员会，在深入总结《肺癌骨转移诊疗专家共识（2019版）》的基础上，共同制定了《中国肺癌骨转移临床诊疗指南（2024版）》，旨在进一步推动我国肺癌骨转移综合治疗水平的提升，为患者带来更全面的治疗选择和更优化的治疗效果。

病理与发病机制探析：

骨转移，依据其病变特性，可细致划分为溶骨型、成骨型及混合型三大类。而在肺癌骨转移的情境中，尤为显著的特征是破骨细胞的活化所引发的骨结构破坏，其中溶骨型病变占据主导地位。当肺癌细胞侵袭至骨骼后，它们会释放出一系列可溶性介质，这些介质如同催化剂，同时激活了破骨细胞与成骨细胞的功能活性。值得注意的是，破骨细胞在响应这一刺激后，会进一步释放出细胞因子，这些因子又反过来促进肿瘤细胞分泌更多促进骨溶解的介质。于是，一个由肿瘤细胞、成骨细胞及破骨细胞共同参与的复杂交互网络逐渐形成，它们之间的相互作用构成了一个恶性循环，不断加剧溶骨性破坏的同时，也为肿瘤细胞的增殖提供了温床。

深入探究其分子机制，我们发现核因子-κB受体活化因子配体（RANKL）与其受体（RANK）之间的相互作用，是介导肺癌骨破坏过程的一条关键信号通路。在这一通路中，活化的成骨细胞扮演着重要角色，它们能够刺激RANKL与RANK的结合，进而激活破骨细胞的功能。一旦破骨细胞被激活，它们便开始大量吸收骨质，导致骨溶解的发生。同时，这一过程中释放的生长因子还为肿瘤细胞的持续生长提供了额外的刺激。此外，RANKL还展现出趋化因子的特性，它能够与表达RANK的肿瘤细胞直接相互作用，诱导这些细胞向骨骼组织迁移并定居，进一步加剧了骨转移的进程。

临床症状解析：

肺癌骨转移倾向于侵袭脊柱和躯干骨的近端区域，其中脊柱受累占比高达50%，股骨次之，占25%，而肋骨和胸骨则占12%。值得注意的是，在骨转移的进程中，有53.4%的患者会遭遇一系列骨骼相关事件（SREs），包括骨痛、病理性骨折、脊髓和神经的压迫，以及钙盐和磷酸盐平衡紊乱等，这些症状显著缩短了患者的生存期，若缺乏积极治疗，中位生存时间仅为10个月。

骨转移的早期阶段往往隐匿，缺乏特异性症状，仅有约50%的肺癌骨转移患者会出现明显的临床表现。在这些症状中，骨痛是 为突出的，它通常表现为位置固定且逐渐加剧的局部疼痛，夜间相较于白天更为显著。随着病情的进展，晚期患者可能会发生病理性骨折、脊髓和神经的压迫等严重并发症。值得注意的是，病理性骨折有时竟是肺癌骨转移的首发症状，约有三分之一的患者以骨转移为首要表现，而原发癌的症状却相对隐匿。此外，骨转移的晚期患者还可能饱受乏力、体重下降、贫血、低热等全身性症状的困扰，同时伴随着焦虑、抑郁、绝望及孤独等心理层面的痛苦。高钙血症作为肺癌骨转移的严重并发症之一，是导致患者死亡的重要原

诊断方法探索：

针对疑似发生骨转移的肺癌患者，临床上一系列高精度的检查手段被推荐用于确诊。

首先是放射性核素骨显像（BS），亦称骨扫描，它作为骨转移的 筛查工具，尤其适用于具有骨转移高危因素的患者，如骨痛、骨折、高钙血症、高碱性磷酸酶以及脊髓或神经受压症状等。BS能够敏锐地捕捉到骨骼中的成骨性、溶骨性或混合性转移灶，尤其在成骨性转移的检测上展现出独特优势。

另一种先进的检查手段是正电子发射型计算机断层显像（PET/CT），它提供了更高的空间分辨率，不仅能够全面反映骨骼的受累状况，还能 识别微小的病灶。然而，鉴于其高昂的成本，通常并不作为肺癌骨转移的初步筛查选择，除非在怀疑肺癌存在除骨骼以外的多发转移时才会考虑。

传统的X线检查，虽然在骨科领域应用广泛，但在早期骨转移瘤的检测上灵敏度较低，往往比BS晚3至6个月才能显示出骨转移灶。因此，X线并不作为骨转移的常规筛查工具，而是更多地用于对具有临床症状的部位（如疼痛、病理性骨折）或其他影像学检查所发现的异常进行进一步的评估。

相比之下，CT检查在显示骨骼细节方面更具优势，能够实现骨皮质的高分辨率显像，对骨质破坏及其周围软组织肿块的识别更为精准。因此，对于BS检查阳性而X线平片阴性的患者，推荐进行CT检查以明确诊断。

磁共振成像（MRI）则是一种能够直接显示骨髓腔及其组成结构的成像技术，是检测骨髓病变 为敏感的方法，也是诊断和鉴别诊断骨髓转移的 影像学手段。当BS和X线无法确诊，特别是怀疑髓内及脊髓受累时，MRI检查成为推荐的选择。

后，骨活组织检查作为确诊肺癌骨转移的金标准，通常采用CT引导下细针抽吸活检的方式进行。对于孤立性骨破坏病灶，无论是否存在肺癌，都应积极进行病灶骨活检；而对于已确诊肺癌并伴有全身多发骨破坏的患者，骨活检则并非必须。值得注意的是，穿刺活检通常不会导致病理性骨折的发生。

治疗方法综述：

针对肺癌骨转移的治疗策略，核心在于在积极控制肺癌原发病的全身系统治疗基础上，采取多学科综合治疗（MDT）模式，专门针对骨转移进行干预。这一模式强调联合应用骨改良药物，如双膦酸盐和RANKL抑制剂，以有效预防和延缓骨骼相关事件（SREs）的发生。同时，强化止痛治疗对于显著改善患者的生活质量具有不可忽视的作用。

除此之外，局部治疗手段，包括手术和放疗，也在控制骨转移相关症状方面发挥着重要作用，能够更精准地应对骨转移带来的局部问题。近年来，治疗理念不断演进，更加注重身心并重的整体治疗，旨在全面关注患者的生理与心理健康。

综上所述，肺癌骨转移的治疗目标聚焦于缓解症状、预防和延缓SREs的发生， 终目的在于延长患者的生存期并显著提升其生活质量。这一综合治疗策略体现了对当前医疗实践的深入理解和对患者需求的全面关注。

肺癌系统抗肿瘤治疗新视角

鉴于肺癌骨转移已步入晚期阶段，综合治疗策略的重要性愈发凸显。当前，针对肺癌的系统抗肿瘤治疗涵盖了多样化的方案，其中包括含铂双药化疗这一经典疗法。与此同时，靶向治疗以其精准性成为治疗的新宠，例如EGFR酪氨酸激酶抑制剂，具体药物包括吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼及奥希替尼等，它们在临床应用中展现出了显著的疗效。

此外，抗血管生成治疗亦崭露头角，通过抑制肿瘤血管生成来遏制肿瘤的生长与扩散，代表性药物有贝伐珠单抗和安罗替尼等。而免疫治疗作为新兴的治疗方式，正逐渐改变着肺癌的治疗格局，其通过激活患者自身的免疫系统来对抗肿瘤，帕博利珠单抗和阿替利珠单抗等免疫检查点抑制剂便是其中的佼佼者。

综上所述，肺癌的系统抗肿瘤治疗已迈入了一个多元化、精准化的新时代，这些创新疗法的应用为晚期肺癌患者带来了新的希望与可能。

骨改良药物治疗新策略

一旦确诊肺癌骨转移，应立即启动骨改良药物治疗。这类药物，也被称作“破骨细胞抑制剂”，在肺癌骨转移的治疗中扮演着关键角色。临床上，常用的骨改良药物主要包括双膦酸盐类以及以地舒单抗为代表的RANKL抑制剂。

双膦酸盐类药物作为骨改良的基础用药，经常与抗肿瘤治疗联合使用，以发挥更大的治疗效果。这类药物通过抑制破骨细胞的活性，有效减少骨质吸收并增加矿化，从而阻止肿瘤转移引起的溶骨型病变。它们不仅能减少骨吸收、减轻骨痛，还能有效缓解由骨转移导致的高钙血症及其他骨骼相关事件（SREs）。

目前，双膦酸盐类药物已经发展到了第三代，其中的代表药物包括唑来膦酸、伊班膦酸钠和因卡膦酸二钠。与前两代药物相比，第三代双膦酸盐类药物在减轻症状、延缓SREs发生方面表现出更显著的优势。同时，它们还能显著降低高钙血症的风险，提升骨密度，并改善骨代谢，为肺癌骨转移患者带来更全面的治疗效益。

RANKL抑制剂：骨转移治疗的新篇章

RANK/RANKL通路在骨转移过程中扮演着举足轻重的角色，因此，针对这一通路进行靶向治疗无疑是一种极具潜力的治疗方案。目前，包括地舒单抗、纳鲁索拜单抗等在内的RANKL抑制剂已经在国内上市，为骨转移患者带来了新的治疗选择。

相较于传统的双膦酸盐类药物，地舒单抗展现出了更为出色的治疗效果。它能够显著延长首次出现骨骼相关事件（SREs）的时间，并大幅降低SREs的发生风险。同时，地舒单抗还能有效延缓病理性骨折、减少骨手术和/或骨放疗的需求，以及降低脊髓压迫和恶性高钙血症的发生风险。更为重要的是，它还能延长患者的生存时间并提高生活质量，为骨转移患者带来了实实在在的益处。

在临床应用中，地舒单抗的用法用量也十分便捷，采用皮下给药方式，每4周仅需注射一次，每次剂量为120mg。这一优势使得地舒单抗成为目前临床治疗骨转移的优选方案。

对于那些原本选择双膦酸盐治疗的患者，如果在治疗期间骨痛加重或出现SREs，医生通常会建议他们继续用药以降低二次SREs的风险。同时，也可以考虑换用地舒单抗或尝试另外一种双膦酸盐，以期获得更好的治疗效果。

镇痛治疗新策略：多维协同与个体化管理

针对骨痛的处理，我们应遵循病因治疗、药物与非药物协同镇痛的原则，确保及早、按阶梯、个体化地给予治疗，同时严密预防和控制药物可能带来的不良反应。在镇痛药物的选择上，我们常用非甾体类抗炎药（例如阿司匹林、布洛芬、塞来昔布等），它们能够有效缓解轻度至中度的疼痛。对于中度至重度的疼痛，我们则推荐使用阿片类药物（如吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等），它们具有更强的镇痛效果。此外，辅助镇痛药（如地塞米松、加巴喷丁、普瑞巴林等）也在特定情况下发挥着重要作用。

除了药物治疗，对于局限性骨痛，我们还可以考虑采用局部放疗、神经阻滞术、椎体成形术或经皮消融术等局部治疗手段，以更精准地解决疼痛问题。特别地，当骨转移疼痛仅局限于一处或少数几处时，外照射方法也成为了一个有效的治疗选择。

综上所述，镇痛治疗的新策略强调多维协同与个体化管理，旨在为患者提供更全面、更精准的疼痛缓解方案。

放射治疗新进展：精准施治与个体化选择

外照射作为治疗单纯性骨转移的标准疗法，其疗效显著，可使50%～80%的患者疼痛得到缓解，更有多达1/3的患者实现疼痛的完全缓解。在治疗方案上，单次8 Gy方案与分割方案在疼痛缓解效果上相当，且可能为患者带来更大的便利和性价比，即使部分患者需要再次接受外照射治疗。

近年来，立体定向放射治疗（SBRT）崭露头角，相较于传统的外放射，它显著提高了患者的局部控制率，尤其对于小体积骨寡转移患者展现出明显优势。因此，SBRT更适宜于那些期望寿命较长（＞6个月），在标准疗程外照射后仍有骨痛或骨痛复发，并需要再次接受照射治疗的患者。

除此之外，骨靶向放射性核素治疗（89Sr）也是治疗肺癌骨转移的一种有效手段。但值得注意的是，它并不作为初始治疗选择，而是更适用于那些经过外照射和/或其他形式治疗后仍有疼痛或疼痛复发的多灶性骨痛患者。这一治疗手段的应用进一步丰富了肺癌骨转移的个体化治疗策略。

外科治疗在肺癌骨转移中的精准应用

外科治疗在肺癌骨转移的管理中通常被视作一种 且有针对性的干预手段，主要应用于那些面临完全性病理性骨折风险或已出现病理性骨折倾向的病变情况。具体而言，当满足以下条件时，外科治疗成为推荐的选择：（1）已明确诊断为肺癌骨转移；（2）经过保守治疗后，骨破坏和/或疼痛症状仍持续恶化，未得到有效缓解；（3）已发生病理性骨折；（4）保守治疗后，患者的运动系统功能仍未恢复，影响生活质量；（5）出现神经压迫症状，可能威胁患者的神经功能；（6）脊柱出现不稳定表现，存在较高的截瘫风险；（7）骨转移病灶对放疗和化疗均表现出不敏感性，传统治疗手段难以奏效。在这些特定情境下，外科治疗的及时介入能够为患者提供更为直接和有效的治疗支持，旨在减轻症状、恢复功能并降低进一步并发症的风险。

介入治疗：骨转移瘤局部控制的新策略

针对骨转移瘤的局部介入治疗，已逐渐成为系统治疗的重要补充，其在有效控制局部症状方面展现出了显著优势。目前，该领域常用的治疗手段丰富多样，涵盖了消融治疗（具体技术包括射频消融、微波消融、激光消融、冷冻消融以及高强度聚焦超声等）、经皮骨成形术/骨水泥植入，以及近距离治疗（即放射性粒子植入）等多种方法。这些介入治疗手段的共同目标在于，通过精准施治，实现对骨转移瘤局部症状的有效控制，进而提升患者的整体治疗效果和生活质量。

心理支持治疗：肺癌骨转移患者综合干预的关键一环

鉴于肺癌患者在所有恶性肿瘤中抑郁患病率 高，因此，在肺癌骨转移的综合干预中，有效的心理支持显得尤为必要。为实现这一目标，肿瘤临床医生与心理精神科医生需紧密合作，共同构建一个多学科合作团队。心理支持的核心在于心理-社会干预，这涵盖了认知-行为学疗法、家庭支持以及CALM（Managing Cancer And Living Meaningfully）治疗等一系列策略。对于那些合并焦虑抑郁障碍的患者，我们还可以联合应用精神药物，特别是针对重度焦虑抑郁障碍的患者，以提供更全面的治疗支持。