免疫治疗是一种利用人体自身的免疫系统来识别和消灭癌细胞的治疗方法。它有很多优点，比如可以激活和增强免疫细胞的功能，提高对癌细胞的清除率，扩大治疗的适应范围，延长患者的生存时间，甚至有可能实现根治。听起来很美好，不是吗？

但是，在真实世界中，使用免疫治疗并不是一件简单的事情。并不是所有的癌症患者都适合使用免疫治疗，也不是所有使用了免疫治疗的患者都能获得好的效果。事实上，有一些患者在使用了免疫治疗后，不仅没有改善自己的病情，反而加速了自己的死亡。这听起来很可怕，不是吗？

那么，为什么会出现这样的情况呢？有哪些因素会影响免疫治疗后的生存时间呢？有没有办法预测和避免这种情况呢？

为了回答这些问题，我们首先要了解一下免疫治疗是如何工作的。

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免疫治疗是如何工作的？

免疫治疗是一种新型的癌症治疗方法，它可以激活你的免疫系统，让它更有力量去对抗癌细胞。你可能会好奇，为什么免疫系统之前不去杀死癌细胞呢？这是因为癌细胞很狡猾，它们会利用一些分子来欺骗免疫系统，让它们认为癌细胞是自己的一部分，不要攻击它们。这些分子就像癌细胞身上的隐形斗篷，让它们逃过了免疫系统的检查。免疫治疗就是要揭开癌细胞的隐形斗篷，让免疫系统能够识别和消灭它们。

目前，免疫治疗常见的方式是使用免疫检查点抑制剂。这种方法是给你注射一些人工制造的抗体，这些抗体可以和癌细胞或免疫细胞上的分子结合，从而阻止或增强它们和免疫系统上的受体结合，从而取消或激活癌细胞的隐形效果。其中常用的是阻止PD-1和PD-L1这条通路的免疫检查点抑制剂，但也有其他的通路，比如CTLA-4等。

目前已经有多种免疫检查点抑制剂被批准用于治疗多种癌症，它们分别是：

免疫治疗听起来很神奇，不是吗？它可以让你的身体自己去打败癌症，而不需要用化学药物或者放射线来杀死癌细胞。

但是，免疫治疗并不是没有风险和副作用的。有时候，免疫系统会过度反应，不仅攻击癌细胞，还会伤害正常的组织和器官。这就像你的保镖太过于敏感和暴力，不分青红皂白地打伤了你的朋友和家人。这种情况叫做免疫相关性不良事件（irAEs），它可能会导致皮肤、肠道、肝脏、肺部、甲状腺、神经系统等多个器官出现严重的损伤和功能障碍。有些患者甚至因为这些副作用而死亡。

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哪些因素会影响

免疫治疗后的生存时间？

那么，有没有什么办法可以预测哪些患者在使用免疫治疗后会出现早期死亡呢？什么因素影响患者使用免疫治疗后的生存时间呢？

近期加拿大学者发表在Journal of National Cancer Institute上的一项研究，就分析了真实世界中接受免疫治疗的7000余例各类癌症（肺癌、肾癌、头颈癌、膀胱癌和黑色素瘤）患者，发现了可预示免疫治疗后早期死亡（起始治疗后60天内死亡）的诸多风险因素。接下来，我们就来看看这些风险因素都有哪些，以及它们是如何影响患者的生存时间的。

研究方法

研究人员收集了加拿大安大略省的一些数据，包括2012年到2020年期间用过这种药物的7,126名黑色素瘤、肺癌、膀胱癌、头颈癌或肾癌患者。患者中位年龄67岁。一半以上患者的查尔森合并症指数为0或1,其中有2,565例(36%)的BMI升高(≥25)。常见的肿瘤部位是肺癌(n=4142, 58%)，其次是黑色素瘤(n=1705, 24%)。

注：什么是查尔森合并症指数？查尔森合并症指数是用来评估除了目前主要治疗的基础疾病以外，其他共患疾病对患者未来10年的生存率所造成的影响。

评分标准为将16种常见的共患疾病，根据不同的疾病凶险程度分为4个类别，分别为1分、2分、3分或6分。

1分疾病： 

1．心肌梗塞（AMI）：明确心肌梗塞的病史，或者有典型的心电图及心肌酶谱的表现。 

2．充血性心力衰竭：对抗心力衰竭药物（洋地黄、利尿剂）有效的劳力性呼吸困难及夜间阵发性呼吸困难。 

3．周围血管病：因间歇性跛行行手术治疗，或者血管供血不足的表现，或者巨大的胸腹主动脉瘤。 

4．痴呆：智力丧失，记忆力减退，思维能力下降，语言功能减退。 

5．脑血管疾病：无后遗症的脑血管病。 

6．结缔组织疾病。 

7．消化性溃疡疾病：需要治疗的溃疡性疾病。 

8．糖尿病：没有终末器官损伤，需要药物治疗。 

9．慢性肺病。 

10．轻度肝病：没有门脉高压，非肝硬化患者。

 2分疾病：

1．偏瘫：同一侧上下肢、面肌和舌肌下部的运动障碍，是急性脑血管病的常见症状。 

2．中度至重度慢性肾脏病（CKD）：中度血肌酐大于256umol/l，重度需要透析，肾移植或者尿毒症期。 

3．终末期糖尿病：糖尿病视网膜病变，糖尿病肾病，糖尿病神经病，酮症酸中毒，高渗性昏迷，或者青年发病糖尿病。 

4．实体瘤：5年内开始治疗，未发生转移。 

5．白血病。 

6．淋巴瘤：肿瘤在淋巴系统中扩散

3分疾病：

中重度肝脏疾病：中度：门脉高压未出血，重度：门脉高压伴出血、静脉曲张。

6分疾病：

1．发生转移的肿瘤。 

2．艾滋病：确定的艾滋病，而非HIV阳性。

再加上对应年龄分组的评分：

年龄

评分

≤40岁

0分

41至50岁

1分

51至60岁

2分

61至70岁

3分

71岁或以上

4分

研究结果

他们发现，在这些患者中，有15%（1,075人）在用药后60天内发生死亡。膀胱癌和头颈癌患者的死亡率高，都是21%左右（分别是227人和150人）。

他们还发现，如果患者之前住过院或去过急诊，或者用过化疗或放疗，或者癌症已经是晚期，或者血液里的血红蛋白少（低于120克/升）、白细胞多（高于11×109/升），或者身体不舒服的程度高（有呼吸困难、疼痛、恶心等），那么患者接受免疫治疗后60天内早期死亡的风险就会增加（比如住院的风险比例是1.95，化疗的风险比例是1.36）。

相反，如果患者是肺癌或肾癌（比黑色素瘤好一些），或者血液里的中性粒细胞和淋巴细胞的比例低（低于3.5），或者体重较重（BMI较高，＞25），那么患者在接受免疫治疗够早期死亡的风险就会降低（比如肺癌的风险比例是0.6，肾癌的风险比例是0.5）。

除此之外，研究人员还做了另外两个分析，一个是看用药后30天内死亡的情况，一个是看用药后90天内死亡的情况，30天内死亡的有7%（519人），90天内死亡的有22%（1,582人）。

这些结果说明，在真实世界中，使用免疫检查点抑制剂治疗癌症并不是一件简单的事情，它需要综合考虑患者的个体差异、癌症的特点、治疗的效果和副作用等多方面的因素。而且，这些因素并不是固定不变的，它们可能随着时间的推移而发生变化，所以患者和医生都需要密切监测和调整治疗方案。

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如何更好地选择和使用免疫治疗？

那么，这项研究对于我们有什么意义呢？它是否可以帮助我们更好地选择和使用免疫治疗呢？答案是肯定的。

这项研究的意义在于，它是一项在真实世界中系统地分析免疫治疗后早期死亡风险因素的研究，它明确了既往入院或急诊科就诊、既往化疗或放疗、诊断时肿瘤处于4期、较低的血红蛋白量、较高的白细胞计数和患者症状明显时使用免疫治疗的早期死亡风险会增大，这就可以帮助医生和患者在考虑使用免疫治疗时做出更合理的决策。

除了这项研究，近的一些研究报告发现，影响接受免疫检查点抑制剂（ICI）治疗的癌症患者早期死亡的因素有：年龄、体能状态、中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）、白蛋白、乳酸脱氢酶（LDH）等。

此外，血红蛋白偏低、白细胞和血小板偏高也会降低患者的预后。在癌症研究中，已知的炎症标志物也与较差的生存率有关。

虽然一般认为肥胖是癌症患者的不利因素，但对于接受 ICI 治疗的患者来说，情况似乎并非如此。近的数据支持了这一观点，显示过多的脂肪组织与低度炎症相关，从而提高了接受 ICI 治疗的患者的生存率。

不过这项研究也存在一些局限性，首先，它只是基于加拿大安大略省的一部分数据，它可能并不能完全反映其他地区或国家的情况。其次，它只涉及了五种癌症和四种免疫检查点抑制剂，并不能覆盖所有的癌症和免疫治疗药物。

所以，我们不能把这项研究的结果当作的真理，而是要结合自己的具体情况和医生的建议，来做出适合自己的选择。