HCC 的诊断依赖于增强成像研究和/或组织病理学分析。建议对所有肝硬化患者进行定期腹部超声检查作为初步筛查。疑似 HCC 病变应通过磁共振成像 (MRI) 和/或增强超声检查 (CEUS) 进一步明确。在肝硬化情况下，MRI 在 HCC 检测方面已显示 出优于增强计算机断层扫描 (CT)。大于 1 cm 的 HCC 病变应根据典型的对比动力学来表征，即 MRI 的门静脉期和静脉期显示动脉血管增生和随后的冲刷（AASLD 和 EASL 的 HCC 诊断标准）。如果初始 CEUS 结果不确定，建议进行补充 MRI 成像。在需要进行治愈性治疗的情况下，MRI 或 CEUS 上的清晰对比可帮助诊断 HCC，而无需进行活检。

然而，在姑息治疗的情况下，即使有明确的横断面诊断和典型的增强扫描，仍然建议进行活检，以区分混合肿瘤和胆管癌，并进一步确定分子变化的特征。完整的肿瘤分期需要肝脏 MRI 和胸部 CT。2011 年推出的肝脏影像报告和数据系统 (LI-RADS 分类) 是解释 CT、CEUS 和 MRI 结果的标准。然而，该系统尚未在适当的患者群体上进行验证。目前不推荐使用正电子发射断层扫描-计算机断层扫描 (PET-CT) 来确认 HCC 诊断。小于 1 cm 的肝脏病变很难与肝硬化增生性结节区分开来。因此，建议通过超声密切监测（AASLD/EASL 指南建议每 3 个月至 6 个月随访一次）并进行补充影像学检查以发现扩大的病变。此外，血清甲胎蛋白 (AFP) 测定有助于早期发现 HCC。在 AFP 高肿瘤中，AFP 可作为治疗反应的进展标志物，并在随访期间检测早期复发。AFP 水平对于评估肝移植可行性和全身治疗决策也很重要，AFP 动态则有助于决策。HCC 分期还涉及使用 Child-Pugh 标准评估肝功能（总胆红素、血清白蛋白、INR 或凝血酶原时间、腹水、肝性脑病）。肝功能对治疗决策至关重要，无论是手术、放射介入还是全身肿瘤治疗。应在多学科肿瘤委员会（包括肝移植会议）上讨论 HCC 的诊断程序和治疗策略。

巴塞罗那诊所肝癌分类 (BCLC 分类) 是使用 广泛的 HCC 分期系统 。该分类系统不仅考虑了肿瘤扩散，还考虑了肝功能和患者的体能状态，并根据肿瘤分期估计总体生存预后。为了评估体能状态，BCLC 分期系统采用了东部肿瘤协作组 (ECOG) 量表。肝功能评估可采用终末期肝病模型评分 (MELD 评分)、Child-Pugh 评分和白蛋白-胆红素评分 (ALBI 评分) 进行分层。此外，门脉高压症也是评估治疗策略的决策因素，尤其是在评估肿瘤切除术时。现行 BCLC 分类（2022 年更新）还将 AFP 浓度作为预后标志物。2022 年 BCLC 分类的 新更新根据肿瘤负荷和肝功能将中间期（BCLC B 期）分层为三个子类别。亚组包括符合当地扩展标准的潜在肝移植候选人，考虑因素包括肿瘤大小、结节数量和 AFP 浓度。第二亚组包括不符合扩展移植标准但门静脉血流保留、肝功能充足且肿瘤结节边界清晰的患者，使他们成为经导管动脉化疗栓塞术 (TACE) 的合适候选人。第三组患者为肝脏广泛受累的 HCC 患者，他们无症状且肝功能保留，由于 TACE 疗效有限，他们可能从全身治疗中获益更多。

BCLC B 期降期的概念已出现，用于评估患者是否适合接受肝移植，尽管肿瘤位于多房。降期涉及对局部区域治疗的反应，肿瘤反应是肿瘤生物活性的指标。虽然没有关于降期上限的一般建议，但通过旨在纳入 MILAN 标准的新辅助治疗，存在肿瘤反应的有希望的数据。降期患者的预后与接受 MILAN 标准内初次移植的患者（主要使用 TACE）的预后相当。

更新后的 BCLC 2022 模型根据 LEGACY 试验的结果，认识到经动脉放射栓塞术 (TARE) 对治疗小于 8 cm 的单个肿瘤（BCLC 0/A 期）的潜在作用。当其他一线疗法（如切除、消融或移植）不可行或失败时，会考虑使用 TARE。此外，对于不适合任何一线疗法或这些方法失败的 BCLC 0/A 期患者，应考虑使用 TACE。

现行 BCLC 分类中新的治疗分期迁移 (TSM) 和“无法治疗的进展”概念定义了治疗建议的转变或所选策略的失败。TSM 反映了向晚期阶段的转变，尽管初始特征表明阶段不太晚期。如果由于患者特征而无法进行一线治疗，则建议考虑同一阶段中的下一个 合适的选择，或针对更晚期阶段的治疗。“无法治疗的进展”是指 TACE 失败，建议在这种情况下过渡到 BCLC 分类的下一个阶段。反复使用 TACE 治疗通常会导致肝功能持续下降，导致患者在多次 TACE 干预后无法接受全身治疗。TSM 的概念允许在患者肝功能仍足以进行肿瘤全身治疗的阶段从 TACE 治疗过渡到全身治疗。

临床研究也探讨了 BCLC B 期降期（全身治疗后转为 TACE、局部消融或肝移植）的概念。在肝移植是潜在治疗选择的情况下，可在患者等待移植期间使用全身治疗来降低肿瘤分期，从而增加移植成功的可能性。但目前国际指南中尚无关于此事的明确建议。

实际上，DEMAND 试验 (NCT04224636) 和 EMERALD-1 试验 (NCT03778957) 正在研究 TACE 和免疫疗法的组合（同时或顺序）。正在进行的 DEMAND 研究评估了对于不可切除的 HCC 患者，在 TACE 之前（顺序作为降期的概念）或与 TACE 组合使用阿替利珠单抗加贝伐单抗的安全性和有效性。EMERALD-1 试验评估了全身治疗（durvalumab 加贝伐单抗、durvalumab 单药治疗或安慰剂）和 TACE 组合治疗的患者预后。 近发布的数据显示，与安慰剂加 TACE 相比，durvalumab/贝伐单抗加 TACE 具有显著的无进展生存期 (PFS) 获益；有关更多详细信息，请参见下文。尽管有这些数据令人鼓舞，但国际指南中并未提出建议。

在 BCLC C 期中，标准疗法仍然是肿瘤全身治疗。然而，随着阿替利珠单抗/贝伐单抗和曲美木单抗/度伐单抗的获批，治疗格局发生了重大变化